为进一步提高相关肿瘤诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全，国家卫生健康委员会组织对原发性肺癌等18个肿瘤病种诊疗规范进行了修订，形成了相关肿瘤诊疗规范（2018年版）。康录生物将对这些肿瘤诊疗规范中涉及FISH检测的相关内容进行解析，今天为大家分享原发性肺癌诊疗规范（2018年版）相关内容。

原发性肺癌 （primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。2018年全球癌症发病率和死亡率统计中肺癌均居首位，肺癌也是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，中国肺癌死亡率约为48/10万，即每年新增肺癌患者60多万，超过50万人死于肺癌。

随着分子医学进展和靶向药物的不断涌现，非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗已进入到个体化治疗的时代，分子病理检测为靶向治疗的基础。诊疗规范中推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于晚期 NSCLC 患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和 ROS1 融合基因检测，有条件者可进行 Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、 Ret 融合基因等检测和 PD-L1 免疫组化检测。EGFR突变的检测可采用ARMS法；ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法。

精准、全面的检测方法是靶向用药的前提，那么检测方法的选择就显得尤为重要。接下来就以ALK融合基因检测为例来探讨各检测方法的优劣。

NSCLC中ALK变异主要为ALK基因发生重排与其他基因融合。其中，EML4-ALK（棘皮动物微管结合蛋白样4-间变性淋巴瘤激酶）融合基因变异是其主要类型，约占所有NSCLC的5%左右。ALK阳性的NSCLC虽然仅占全部NSCLC的5%，但是每年新发病例数在中国仍接近30,000例，因此，如何准确诊断ALK阳性的NSCLC便成了临床上的当务之急，针对ALK靶点的小分子抑制剂克唑替尼（Crizotinib）用药也迫在眉睫。

目前针对ALK融合基因检测常用的方法有三种—荧光原位杂交（FISH）、基于PCR扩增技术（RACE-PCR或RT-PCR联合测序技术、qRT-PCR等）和免疫组织化学法（IHC）。

上述三种方法各有其优缺点，关于ALK检测方法如何选择，CAP/IASLC/AMP ALK检测指南(2013)中也明确回答了这个问题，总结即为：推荐将FISH作为实验室筛选ALK抑制剂治疗患者的标准方法；如果IHC经充分的验证，可以作为FISH检测的初步筛选方法；不推荐将RT-PCR代替FISH作为ALK抑制剂治疗患者的筛选方法。

欧洲多中心实验室也有关于FISH和IHC实验重复性比对的研究，选用了10例已测试过的非细胞肺癌样本，再由来自8家病理中心的专家重新进行IHC和FISH检测并判读。目的是找出最适合临床需要和最可靠（重复性高）的ALK测试方法。

FISH重复性比对结果显示：原ALK阴性和ALK阳性各5例样本，8家分别重新检测并判读发现，ALK阴性样本比对结果一致，阳性样本中有一例不一致，进一步通过PCR证实为EML4-ALK融合。总体说明FISH的重复性较高。

IHC重复性比对结果显示：ALK阴性样本结果一致，而在ALK FISH阳性样本里，IHC 无统一结果。并且各中心的结果显示，至少1例FISH 阳性样本被列为IHC 阴性。说明IHC重复性较低，且存在假阴性。

基于这些发现，研究结果中总结为： FISH ALK检测是目前循环测试认证的基础， IHC缺少经过标准化、充分验证和广泛接受的标准。

除以上方法学比较的研究外，在克唑替尼首次人体试验中（PROFILE 1001）RT-PCR检测的阳性率为69%（20/29），在研究结果中对实验失败的主要原因分析为: a. 所用的引物无法检测到所有EML4/ALK的断点(断点不明确或不明)或是EML4 以外的融合基因；b. 从FFPE提取的RNA质量差；c. 由于存在较高的假阴性率以及基于RNA的实验失败较高的风险；

于是在克唑替尼II期和III期临床实验中（PROFILE 1005&1007），仅选择将FISH作ALK阳性NSCLC患者的唯一筛选方法。

基于以上研究结果简单来说，FISH是临床试验验证的金标准方法，能检测所有的融合类型，尤其是快速探针的问世（康录生物人类ALK基因融合检测探针-国械注准20183400004号）将传统的过夜杂交缩短为2小时，为临床诊断提供了更加及时可靠的帮助；RT-PCR对标本取材要求较高，易存在污染出现假阴性和假阳性，且只能检出已知的融合；IHC虽简便易行，但阳性标准不统一。

NSCLC的治疗越来越趋于个体化，2018年“晚期NSCLC管理新模式”中提出对于新诊断晚期NSCLC，首先应明确患者的组织学类型：非鳞癌或鳞癌。对于非鳞癌NSCLC患者，靶向治疗是重要的治疗手段，相应基因检测首当其冲。目前推荐必须进行检测的基因包括EGFR、ALK、ROS1、MET和BRAF。很多癌症中心已采用更广泛的基因检测，可发现相对罕见但潜在可靶向的基因变异，预计很快会成为临床常规。除此之外，RET和ERBB2 / HER2以及NTRK融合的突变是较罕见的，但其均存在有效的靶向干预，所以这些筛查也很重要。

非小细胞癌NCCN临床实践指南（2019）、选择肺癌进行TKI治疗分子检测指南（2018 CAP/IASLC/AMP）、晚期非小细胞肺癌指南（2017 ASCO）、晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗病理专家共识（2018 中国）均明确指出：无论临床特征如何，推荐所有的肺腺癌患者进行EGFR、ALK和ROS1平行检测。

总之，快速、精准、全面的检测方法，及时有效的治疗方案是保证NSCLC患者受益的不可或缺的先决条件。