为进一步提高相关肿瘤诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全，国家卫生健康委员会组织对原发性肺癌等18个肿瘤病种诊疗规范进行了修订，形成了相关肿瘤诊疗规范（2018年版）。

康录生物将对这些肿瘤诊疗规范中涉及FISH检测的相关内容进行解析，今天为大家分享甲状腺癌诊疗规范（2018年版）相关内容。

背景概述

甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

随着分子生物学技术的发展及其在临床领域中的应用，甲状腺癌的发生、发展、转移及预后相关基因的研究已经取得了重大进展；因其构筑在基因分子层面和临床实践之上，极有可能改变目前甲状腺癌的诊断治疗理念，故基因诊断及相关治疗可能逐渐成为肿瘤生物学干预中的重要组成部分。

临床简介

肿瘤是一种多基因病，其发生发展过程复杂，常涉及多个基因的变化。就甲状腺癌(thyroid cancer，TC)而言，主要表现为基因突变和重排。

在各类甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌（papillarythyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicularthyroid carcinoma，FTC）是最常见的类型，较为少见的有来源于甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）的甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）和恶性程度高、预后差的未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。

其中涉及到可用FISH检测的基因改变类型有：BRAF基因重排、RET基因重排、PPARγ基因重排、TRK基因重排，目前认为它们对甲状腺癌的诊断和预后评估均具有非常高的价值。

BRAF重排

BRAF 的V600E突变是PTC中最常见的基因异常形式，占传统PTC的 40%～50%。

除BRAF点突变外，Raffaele首次通过FISH技术证实了染色体7q的倒位导致BRAF与AKAP9的基因融合，AKAP9-BRAF作为致癌基因起作用，并且在近来有辐射暴露史的甲状腺癌中更为普遍。它证明了人类肿瘤中BRAF活化的新机制，首次表明沿着MAPK途径的细胞内效应因子可以通过重组而激活。在未分化和低分化甲状腺癌中也可以观察到BRAF的V600E突变和AKAP9/BRAF融合基因，然而在甲状腺滤泡癌和甲状腺良性肿瘤中没有发现BRAF的V600E突变和AKAP9/BRAF融合基因。

因此，BRAF基因可以用来作为鉴别甲状腺乳头状癌和其他类型的甲状腺肿瘤的分子标志物。

有研究报道，BRAF基因异常与不良预后特征相关，如甲状腺外软组织浸润、淋巴结转移、肿瘤侵袭、肿瘤复发、失去放射碘治疗活性等，因此其治疗效果欠佳。

RET重排

RET/PTC重排是甲状腺乳头状癌中的另一种基因改变，是由RET酪氨酸激酶受体基因的3'端和其它相关基因的5'端的融合所造成的。成人甲状腺乳头状癌中大约存在着10%~20%的RET/PTC重排，其中RET/PTC1是最常见的，占所有重排类型的60%~70%，RET/PTC3占20%~30%，RET/PTC2和其他重排类型<5%。

有两组研究报告运用FISH方法检测到在甲状腺透明变性小梁肿瘤细胞中发现RET/PTC重排。在其中一项研究中，4例肿瘤标本中以免疫组织化学方法检出RET蛋白，而其中3例以FISH方法发现存在RET/PTC1重排。在另一项研究中，运用FISH方法检测到8例甲状腺透明变性小梁肿瘤中有6例存在RET/PTC1重排。这些发现提示，甲状腺透明变性小梁肿瘤可能是乳头状癌的一种变异。

在发现RET/PTC重排之初，大家一致认为RET/PTC重排只发生在PTC，然而有研究表明，不仅在良性甲状腺结节和甲状腺炎中存在这种突变，在家族性或散发的MTC中也能见到RET/PTC重排突变。有研究表明，通过RT-PCR和FISH方法联合检测BRAF和RET/PTC，提高了分子标志物检测的灵敏度。

PPARγ重排

PAX8/PPARγ重排是第2、3条染色体t（2；3）（q13；p25）基因易位的结果，导致编码甲状腺特定配对域转录因子的PAX8和PPARγ基因之间的融合。

PAX8/PPARγ基因重排广泛存在于甲状腺疾病当中，其中在2%～13%滤泡状腺瘤、30%～50%的FTC和1%～5%的PTC患者中可见到PAX8/PPARγ基因重排，而且在青年甲状腺癌患者中常显示出更高的阳性率，血管浸润转移概率也相应增高。

PAX8/PPARγ重排可以作为FTC早期阶段的特征性诊断标志物，除此之外有研究报道，运用FISH检测在2%~10%滤泡性腺瘤和5%乳头状癌滤泡亚型中也发现有PAX8/PPARγ重排，具有PAX8/PPARγ重排的甲状腺肿瘤易发生发展。在甲状腺结节中最常见的突变基因有RAS，BRAF和PAX8-PPARγ重排，检测到这些分子改变预示着恶性肿瘤风险较高。

        

NTRK重排

NTRK基因融合出现在多种成人和儿童实体瘤之中，在甲状腺癌中主要出现在成人甲状腺乳头状癌中，其中NTRK1重排大约占5%~13%，主要为NTRK1与1号染色体TPM3、TPR和3号染色体上TFG发生染色体的重排，形成TPM3-NTRK1、TFG-NTRK1、TPR-NTRK1融合基因。

Boltze等运用FISH检测发现核辐射导致PTC患者中大量的 NTRK1融合基因，而散发PTC中较少，提示辐射可能引起NTRK1基因重排。

Lannon 等研究发现，NGF受体家族成员之一NTRK3也可以发生致癌性基因重排，形成ETV6-NTRK3肿瘤蛋白，大约占2%-14%。研究证实TRK致癌基因在甲状腺恶变过程中起着直接作用，并且是癌变进程中早期事件。

在NTRK靶向药Vitrakvi的临床实验中，均采用FISH和NGS联合检测的方法确定NTRK异常的患者，且受益良好。

FISH技术可检测范围及优势

FISH技术可检测样本主要为甲状腺肿瘤切除样本和甲状腺细针穿刺样本，在穿刺样本中FISH检测价值更为显著。

细胞学穿刺检查是目前大多数病例中最可靠的甲状腺结节的诊断以及判断良恶性的方法，然而其中有10%~40%的标本不能明确诊断。

不确定的细胞学表现一般包括以下几种：不确定的滤泡性病变(fol licular lesion ofundeter mined signi f icance，FLUS)、滤泡性肿瘤/ Hurthle细胞肿瘤和怀疑为恶性的肿瘤，它们与恶性肿瘤的相关性分别为5%~10%、20%~30%和50%~75%。

由于很多细胞学检测方法在诊断上存在不确定性，这些患者必需接受手术切除进一步诊断，最终只有8%~17%的手术切除的甲状腺结节是恶性的；其次很多最初接受了甲状腺腺叶切除后又诊断为恶性肿瘤的患者，又必需再接受一次完整的甲状腺切除手术。

然而对活检样品进行分子检测能显著提高甲状腺结节的细胞学诊断的准确性。在18个前瞻性和回顾性研究中，分别运用RT-PCR和FISH方法一共对2766个活检样品进行了BRAF突变和重排的测试。在581例BRAF阳性的结节中，有580例被确诊为甲状腺乳头状癌，1例被确诊为良性结节，假阳性率仅为0.2%，并且这唯一一例良性结节病理诊断是“非典型结节性增生”。更重要的是，BRAF阳性的病例中有15%~40%是不确定的或细胞学检查不能确诊的，这表明BRAF基因检测能对细胞学不确定的病例进行明确诊断。

除BRAF以外，一些研究运用RT-PCR和FISH技术对细胞学标本进行RET/PTC、TRK、RAS、PAX8/PPARγ基因突变检测。

一项前瞻性研究对470例活检样品进行了测试，其中32例存在上述基因的突变。任何一种基因的突变都是一个预测癌症明显标志，其中31例( 97%)的突变阳性的结节，在手术后证实为恶性肿瘤，仅有1例(3%)是甲状腺腺瘤。尤其在低风险组的病例(如FLUS)组中，阳性突变的病例100%印证恶性肿瘤的诊断，突变阴性的结节证明都是良性的。此外，此研究表明分子检测可以使细胞学诊断的假阴性率从2.1%下降到0.9%。

另一项只集中于FLUS组细胞学标本的研究表明，基因突变检测对于恶性肿瘤有100%的阳性预测值和92%的阴性预测值。

美国甲状腺协会公布的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南（2015版）中强调了分子标志物检测的重要性，该指南建议对于细胞学检查不确定的病例，进行分子标记物(如BRAF基因，RAS，RET/PTC，和PAX8/PPARγ)检测来作为辅助诊断依据。

分子标志物与甲状腺肿瘤的病理类型、增殖能力、局部淋巴结与远处转移能力密切相关，甚至本身作为治疗的靶点。

康录生物快速FISH探针的高特异性、高敏感性、高准确度的技术优势可为甲状腺的分子诊疗提供有力的帮助。

 

参考文献

Adeniran AJ, et al. Am J Surg Pathol, 2006, 30(2): 216-222.

Kimura ET, et al. Cancer Res, 2003, 63(7): 1454-1457.

Soares P, et al. 2003, 22(29): 4578-4580.

McNeil C. J Natl Cancer Inst, 2006, 98(22): 1598-1599.

孙嘉伟,等.中国肿瘤, 2013, 22(9): 690-693.

Xing M. Lancet, 2013, 381(9871): 1058-1069.

Musholt TJ, et al. Surgery, 2000,128（6）:984-993.

Ciampi R, et al. J Clin Invest, 2005, 115(1): 94-101.

Nikiforova MN, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(11): 5399-5404.

Begum S, et al. Mod Pathol, 2004, 17(11): 1359-1363.

下期预告：FISH检测（专题十一）--脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）

“

武汉康录生物技术股份有限公司坐落于国家生物产业基地武汉光谷生物城。公司以肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病精准医疗诊断产品为战略方向，是一家集研发、生产、销售和检测服务为一体的高新技术企业。

公司自成立伊始便以提供更高效的诊断产品为己任，坚持自主研发，组建了临床医学、分子生物学、微流控、机械自动化等多学科的研发团队。公司先后获得国内外发明专利10余项，拥有完全自主知识产权的FastProbe®快速荧光原位杂交探针制备技术处于国际领先水平。基于专利技术制备的新一代探针杂交孵育时间仅为2小时，将荧光原位杂交检测时间由3天缩短为几个小时，并具有更高的灵敏度、特异性和信噪比。

公司自主研发、国际首创的微流控芯片全自动细胞荧光原位杂交平台、自动荧光扫描系统和计算机人工智能结果判读系统，实现了骨髓、外周血和脱落细胞等FISH检测快速化、自动化、高通量和智能化，该颠覆性技术极大推动了荧光原位杂交技术的临床应用。基于技术与产品优势，公司构建了完备的国内外营销体系，产品已进入20余个国家和地区，赢得了良好的市场声誉和广泛的客户认可，成为国际知名的快速荧光原位杂交探针领导品牌。

公司始终秉承“快速，精准，不止于此”的宗旨，孜孜不倦，砥砺前行，为全球精准医疗事业发展贡献力量。

”